الاسم الأول:*
اسم الاب:*
اسم الجد:*
العائلة:*
رقم الهوية الوطنية:*
الرقم الاكاديمي:*
تاريخ الميلاد (بالميلادي):*
تاريخ الميلاد (بالهجري):*
*الرجاء كتابة التاريخ بالصيغة التالية DD/MM/YYYY*
مثال: 05/08/1422
أسم البنك:*
رقم الايبان:*
*مشروط يبدأ بـSA وبـ22 رقم*
شهادة الايبان:*
*الحد الأقصى 100 MB*